Yogyakarta se qualificava regularmente entre as dez principais províncias da Indonésia em termos de incidência anual de dengue, nas últimas três décadas. Desde 2011, o World Mosquito Program e a Universidade de Gadjah Mada, em Yogyakarta, vêm trabalhando com o governo local, as autoridades de saúde e as comunidades para realizar implantações piloto de Wolbachia na província de Yogyakarta. Esses estudos-piloto demonstraram um estabelecimento bem-sucedido e duradouro da Wolbachia e com forte apoio da comunidade. Esses fatores, juntamente com um sistema de saúde sólido e a capacidade de recursos humanos para pesquisa clínica de alta qualidade, tornaram-na adequada como local para o primeiro teste da eficácia do Método Wolbachia do WMP.

A eficácia da Wolbachia (cepa wMel) contra a dengue confirmada virologicamente entre pessoas de 3 a 45 anos de idade foi de 77%. Isso significa que a incidência de dengue foi 77% menor entre as pessoas que viviam em uma área Wolbachia-área tratada em comparação com aquelas que viviam em uma área não tratada durante os 27 meses do estudo. É importante ressaltar que a incidência de dengue que exigiu hospitalização foi 86% menor na área Wolbachia-área tratada do que na área não tratada.

Todos os quatro sorotipos do vírus da dengue foram detectados entre os participantes do estudo, e a eficácia da proteção foi semelhante entre os sorotipos. A eficácia foi maior para o sorotipo 2 (84%) e menor para o sorotipo 1 (71%).

Um Estudo Clínico Randomizado Controlado em cluster (agrupamento) é considerado um método padrão-ouro para avaliar a eficácia das intervenções de saúde realizadas em nível comunitário. Ele envolve a alocação aleatória de uma intervenção a um subconjunto (por exemplo, 50%) de unidades espaciais predefinidas e a comparação de resultados de doenças entre indivíduos que vivem em áreas com e sem a intervenção. A alocação aleatória da intervenção resulta em dois braços do estudo, um tratado e outro não tratado, que são comparáveis na linha de base em todos os fatores, exceto na intervenção em estudo. Isso permite uma estimativa imparcial do efeito da intervenção sobre a doença de interesse.

Um projeto teste-negativo difere de um estudo randomizado de cluster (agrupamento) tradicional na forma como os resultados da doença são detectados. Em vez de recrutar uma coorte (um conjunto de pessoas que têm em comum um evento que se deu no mesmo período) de participantes de comunidades tratadas e não tratadas e acompanhá-los ao longo do tempo para detectar os resultados da doença, um projeto teste-negativo recruta participantes entre os pacientes que se apresentam nas unidades de saúde com uma síndrome clínica específica, no nosso caso uma febre, e determina por meio de exame laboratorial quem é positivo ou negativo para a doença de interesse (dengue). A eficácia da intervenção é então determinada pela comparação da probabilidade de ter recebido a intervenção entre as pessoas com teste positivo e as com teste negativo. Pode ser mais eficiente, mais barato e logisticamente mais simples de implementar do que um Estudo Clínico Randomizado Controlado em cluster (agrupamento) tradicional, pois não exige o acompanhamento prospectivo de milhares de participantes durante muitos anos para obter um número suficiente de casos de dengue para uma análise estatística robusta. Além disso, como todos os participantes do estudo são recrutados dentro da população de pacientes que se apresentam em uma unidade de saúde, isso reduz a possibilidade de viés que pode resultar de quaisquer diferenças no comportamento de busca de atendimento entre pessoas que receberam e não receberam a intervenção.

The study area was subdivided into 24 contiguous clusters, each with an area of approximately 1 km2 and an average population of 13,000 people. Among these 24 clusters, 12 were randomly allocated to receive Wolbachia deployments and 12 to remain untreated. This random assignment of the intervention was ‘constrained’ to ensure balance between Wolbachia-treated and untreated areas for some key factors including historical dengue incidence, incidence of non-dengue febrile illnesses, population demographics (proportion aged <15 years, socioeconomic status), population size, and area size. The final random allocation was drawn in a public randomisation event involving community leaders, to maximise transparency and acceptability of the process.

Os Wolbachia Os mosquitos são de uma colônia de mosquitos mantida em Yogyakarta desde 2013. Wolbachia O vírus Ae. aegypti foi introduzido pela primeira vez nos mosquitos de Yogyakarta por meio do acasalamento de mosquitos Ae. aegypti machos de tipo selvagem de Yogyakarta com mosquitos fêmeas infectados com Wolbachia da Austrália por 5 gerações. Isso é chamado de retrocruzamento e serve para substituir o histórico genético australiano pelo histórico genético indonésio local. O cruzamento frequente da colônia desde 2013 com mosquitos locais de tipo selvagem garante que o histórico genético dos mosquitos seja sempre bem compatível com os mosquitos que voam em Yogyakarta. 

Os mosquitos com Wolbachia foram liberados como ovos entre março e dezembro de 2017. As residências receberam esses dispositivos de liberação de mosquitos, aos quais ovos de mosquitos com Wolbachia, água e comida de peixe foram adicionados uma vez a cada duas semanas, por 4-6 meses. Os mosquitos com Wolbachia adultos emergiram dos contêineres e depois se reproduziram com mosquitos Ae. aegypti do tipo selvagem até que quase todos os Ae. aegypti nas áreas de intervenção carregassem Wolbachia.

As fronteiras naturais (estradas, rios, áreas não residenciais) foram usadas para definir os limites dos grupos, tanto quanto possível, para limitar a propagação espacial de Wolbachia em áreas não tratadas. Ocorreu alguma contaminação de clusters (agrupamentos) não tratados, e isso foi contabilizado em uma análise secundária (por protocolo) que será publicada como parte dos resultados detalhados do estudo em um periódico revisado por pares.

Ocorreu alguma contaminação de Wolbachia em grupos "não tratados", o que significa que algumas pessoas classificadas como vivendo em uma área não tratada podem ter tido um efeito protetor parcial de Wolbachia. Espera-se que isso dilua o verdadeiro efeito da intervenção, o que significa que nosso resultado pode ser uma subestimação do verdadeiro efeito da Wolbachia sobre a incidência da dengue.

A análise primária ("intenção de tratar") que produziu o resultado de 77% de eficácia classifica os participantes como simplesmente expostos a Wolbachia ou não, com base no fato de sua residência estar em uma área que recebeu a implantação da Wolbachia ou não. Coletamos informações dos participantes no momento da inscrição sobre os locais onde passaram o tempo durante os 10 dias anteriores ao início da doença, a partir dos quais podemos determinar a proporção do tempo que passaram em as áreas tratadas com Wolbachia e não tratadas.

A eficácia foi equivalente em uma análise secundária ("por protocolo"), levando em conta o tempo gasto fora do grupo de residência, sugerindo que a casa é um local primário para o risco de dengue.

Não, a implantações da Wolbachia foram complementares às atividades rotineiras de controle de vetores. Não foram introduzidas mudanças nas atividades existentes nas áreas de intervenção ou não tratadas.

As medidas rotineiras de controle de vetores concentram-se em atividades comunitárias para reduzir os locais de reprodução de mosquitos, aplicação de larvicida e nebulização focal com inseticida em áreas próximas a casos notificados. Essas atividades são gerenciadas no âmbito do vilarejo e sua implementação tem variações entre as comunidades, mas as mensagens de engajamento comunitário, antes e durante o ensaio enfatizaram que as práticas habituais de controle de vetores e de prevenção de picadas devem ser continuadas tanto em áreas de intervenção como em áreas não tratadas.

A natureza da intervenção com a Wolbachia significa que o cegamento foi considerado inviável, uma vez que teria duplicado os recursos e o tempo necessários para realizar as liberações de mosquitos no campo; por exemplo, com ovos inativos como placebo. Os riscos para a validade do estudo de uma implantação não cega (por exemplo, se a crença de que a Wolbachia protege contra casos de dengue leva os residentes de áreas tratadas a terem menos probabilidade de procurar cuidados para uma doença febril) também foram considerados minimizados pela fato de que os casos de dengue e os controles com testes negativos são provenientes da mesma população de pacientes, que são clinicamente indistinguíveis no momento da apresentação e inscrição nas clínicas. O planejamento do ensaio clínico randomizado controlado com cluster (agrupamento) negativo é tolerante à possibilidade de que o comportamento de procura de cuidados em saúde seja modificado pelo conhecimento de uma pessoa sobre o status de Wolbachia na localidade, desde que esse comportamento modificado se aplique igualmente a casos de dengue com teste positivo e controles com teste negativo.

Antes desse teste, um grande esforço foi investido no envolvimento da comunidade local, desde os líderes comunitários e principais partes interessadas, até a mídia e o público em geral, com o objetivo de informar a comunidade sobre as liberações planejadas e abordar quaisquer preocupações. A aprovação das liberações foi dada pelos líderes comunitários após extensa consulta à comunidade, com o consentimento de cada morador para hospedar um Dispositivo de Liberação de Ovos em sua propriedade.

Com base nos resultados positivos do teste, o Escritório Distrital de Saúde de Yogyakarta, juntamente com o site World Mosquito Program na Indonésia, concluiu Wolbachia implantações em todas as áreas não tratadas da cidade de Yogyakarta, em janeiro de 2021. As liberações estão em andamento nos distritos vizinhos de Sleman e Bantul da província de Yogyakarta em 2021-22. Quando Wolbachia estiver estabelecido de forma duradoura em toda a cidade de Yogyakarta, é concebível que isso possa levar à eliminação local da transmissão da dengue nos próximos anos, embora seja necessário aprimorar a detecção de casos e o diagnóstico para acompanhar o progresso e o cumprimento de qualquer meta de eliminação.

Todos os quatro sorotipos do vírus da dengue foram detectados entre os participantes do estudo, e a eficácia da proteção foi semelhante entre os sorotipos. A eficácia foi maior para o sorotipo 2 (84%) e menor para o sorotipo 1 (71%).

Esses resultados são compatíveis com as descobertas publicadas das implantações não aleatórias no norte de Queensland, na Indonésia e no Brasil. Isso nos dá confiança de que a redução na incidência de dengue relatada aqui provavelmente será replicada em diferentes cenários epidemiológicos. Também apoia a avaliação do impacto das implantações de Wolbachia em grande escala, utilizando dados de vigilância de doenças que são disponibilizados rotineiramente, uma vez que não é viável nem necessário realizar um ensaio formal de eficácia em cada um dos muitos locais em que as implantações de Wolbachia provavelmente serão benéficas.

É possível que as diferenças na predominância dos sorotipos de DENV circulantes em diferentes locais possam influenciar a generalização desses resultados para outros ambientes, mas, em geral, esperamos que em outros locais onde a Wolbachia esteja estabelecida em um nível alto, veremos reduções igualmente significativas na incidência local de doenças arbovirais. De fato, onde a Wolbachia estiver sendo implementada em uma área adjacente maior, esperamos que a redução no carga de doenças seja ainda maior, pois a grande maioria dos movimentos das pessoas (e a exposição aos mosquitos) ocorrerá dentro da área tratada com o Wolbachia.

A principal advertência na replicação destes resultados em outros locais é que as diferenças na ecologia, no clima, na altitude e na complexidade do ambiente urbano são susceptíveis a afetar a trajetória de estabelecimento da Wolbachia e, consequentemente, o momento do impacto na doença.

Como o verdadeiro efeito da intervenção é desconhecido, o intervalo de confiança de 95% fornece uma faixa de valores possíveis. Neste estudo, nossa melhor estimativa do efeito da intervenção é a estimativa pontual relatada de 77%. Se esse estudo pudesse ser repetido muitas vezes, provavelmente veríamos uma pequena variação na estimativa do efeito real da intervenção em cada estudo repetido devido à variabilidade da amostragem. O intervalo de confiança de 95% é construído de forma que, se esse estudo fosse repetido muitas vezes, 95% dos intervalos estimados dessa forma conteriam o efeito real da intervenção.

Se você quiser implantar a Wolbachia em sua cidade, envie-nos um e-mail para contact@worldmosquito.org com informações sobre você, sua organização e como gostaria de se envolver.